热门搜索: 共和国作家文库 迟子建 三重门 周国平 何建明 新概念作文 活着 尹建莉
盗墓文学开创者天下霸唱:写现实是我的一个心结

众所周知,天下霸唱的代表作《鬼吹灯》曾风靡华语世界,之前的作品无一不是延续着古...

刘心武:《续红楼梦》不为个人价值

很长时间以来,刘心武与《红楼梦》这个标签一直形影不离,他并不抗拒“红学家”的头...

梁小民:我认为《阵痛》人人都该看

要推荐三本可读的书,我认为《阵痛》人人都该看,认识那个乱世,也认识乱世中的人。...

在生命末期放弃抢救是病人的一种权利

作者:罗点点   发布时间:2011年06月15日  来源:  

现在请试着进入以下情节,它能形象说明什么是心肺复苏术以及它在什么情况下发挥作用。 

一位80岁的心脏病患者因为频繁发作心绞痛和心律失常住进某医院的心电监护室。当天晚上病人忽然发生心跳呼吸骤停。所幸医护人员反应敏锐快捷,在及时有效的心肺复苏术和生命支持系统的帮助下,病人很快恢复了自主呼吸和心跳。两周后,病人从这次严重的心肌梗死中恢复过来,出院回家,除了大病之后的虚弱需要恢复,他的生活质量没有多大改变。 

通过这情景我们可以知道的第一件事是:什么是心肺复苏。 

心肺复苏术是在病人心跳和 (或 )呼吸停止之后使其恢复的过程,是预先设计好的,常常需要生命支持系统辅助的一整套严密的抢救措施。 

在紧急情况下,徒手的心肺复苏常常由非专业人员进行。首先要建立经口腔的人工呼吸通道,然后按压胸廓,以人工心跳维持最低限度的血液循环。 

专业人员到场后,会将一根导管经病人口腔插入气管,并使用仪器对心脏进行电击。他们还会经静脉给病人注入各种药物。如果病人只是心跳恢复而没有自主呼吸,他们就会在较长时间里使用人工呼吸机以维持有效呼吸。 

心肺复苏技术成功抢救了成千上万的危重病人。这样的事情每天都在发生。对某些心脏病发作的患者和原本健康却遭遇意外事故的人,心肺复苏术是唯一有效的救命办法。统计数字表明,应用这种技术最成功的例子,多发生于患者在医院心电监护室内发生心跳和呼吸停止的时候。就像我们问题中提到的那位老人。 

但是我们还要知道第二件事。 

在电影或者电视节目中,常常上演相当逼真的心肺复苏术。生离死别的戏剧性情节,往往使它被神化或者美化。而实际情况却可能并不如此。 

紧急情况下由非专业人员进行的徒手心肺复苏术,往往不能提供足够的通气和心跳。这是因为他们的动作过于轻柔,不能为体循环注入足够的带氧血液。但情况相反也会不妙,用力按压胸廓导致的肋骨骨折,甚至内脏破裂的事情时有发生。即使由专业人员操作,过于粗暴的电击和气管插管都可能造成伤害。 

当心肺复苏是唯一救命手段的时候,冒风险不仅值得而且是必须的。但在另外一种完全不同情况下,也就是被称为生命末期时发生的心跳呼吸停止,使用心肺复苏是否仍然值得或者必须呢? 

对于长期患有严重退行性疾病的患者来说,心跳和呼吸停止基本上是因疾病引起的全面衰竭,是生命走到尽头并在逐渐消逝的表现。在这种情况下,心肺复苏的成功率很小,或者即使成功也只是暂时的。就算病人的心跳恢复,也不能维持自主呼吸,离开药物不能维持有效血压。这时就需要连续几天、几星期、几个月或更长时间使用呼吸机和升压药,造成对呼吸机和复杂生命支持系统的长期依赖。 

严重的问题会接踵而至。心跳呼吸衰竭会在短短几秒钟内使大脑因为缺氧而功能衰竭。如果缺氧情况不改善,几分钟后大脑的损伤会十分严重而且永久不能恢复。就算病人在以后的时间里能恢复自主呼吸和心跳,或者倚赖生命支持系统维持基本生命体征,但他也会处在持续的昏迷状态中。 

所以,每个处在生命末期或持续的昏迷状态中的人,都必须面对这个重大问题,在考虑感情、法律及财务等方面问题的同时,也要思考关于是否使用心肺复苏术的问题。比如在疾病末期的某一天,您或您的家人真的发生呼吸衰竭,心跳变慢或者停止,您会允许急救人员马上实施心肺复苏吗?如果您或您的家人经过心肺复苏被抢救过来,但仍然处在不可逆转的昏迷中,不能维持自主呼吸,您会同意使用呼吸机来代替自己的呼吸吗? 

实际情况是,碰到心跳呼吸停止的病人,无论是不是处在生命末期,所有专业人员都会在第一时间立即开始心肺复苏。这是医务人员训练有素的表现,是绝对正确的反应。不管您能不能表达,他们绝不会耽误任何时间来询问您或者您家人的意见。所以,您一定会问,如果我不想在生命末期这样做,我该怎么办? 

答案是事先填写和签署“我的五个愿望”。它能让您的医生、家人和朋友明确知道您在生命末期或不可逆转的昏迷等严重状态中,要或者不要什么。如果您这样做了,当以上情况发生时,他们就会按照您的意愿行事。 

为了保证您在“我的五个愿望”中表达的意愿不被滥用,它明确规定,在以下两种情况同时发生的时候,您的这些意愿才能被引用。 

A.您的主治医生判断您无法再为自己的医疗作决定,且 

B.另一位医学专家也认为这是事实。 

而且,关于您是不是处在生命末期或不可逆转的昏迷等严重状态中,是不是无法再为自己的医疗作决定这些问题,都是由专业人员,而不是由其他任何人,包括您自己或您的家人来判定的。 

我想我们现在应该算把问题说清楚了:放弃心肺复苏是人们在生命末期或不可逆转的昏迷等严重状态中可以通过签署“生前预嘱”来表达的合法愿望之一。在家人、朋友,尤其是专业人员的帮助下实现这种愿望,是您的权利。 

我们还想再说一遍,在生命末期或不可逆转的昏迷等严重状态中选择使用或者不使用包括心肺复苏在内的生命支持系统,没有对错之分。也就是说,无论我们如何选择都是对的,没人能在道德和伦理上对我们进行评价。因为在亲临危机之前,我们不能预期到底会发生什么。随着疾病进展,我们的心情和观念会不断改变。唯一可以肯定的是,在做出关键性决策之前,对问题讨论得越深入,我们自己和我们的家人、朋友还有医生,就越容易作出符合本人意愿的选择。 

现在回到那个本节开始时我根据真实问题带您进入的虚拟情景。不仅因为我一涉及到有关“我的五个愿望”就话多,还因为我保证过要一次给您满意的答案。 

答案是:即使那个80岁的老人签署填写了“我的五个愿望”,并且选择了在生命末期或不可逆转的昏迷等严重状态下“不使用”包括心肺复苏在内的生命支持系统,也不会痛失再次获得生命的机会。原因也不复杂,任何病人因严重心肌梗死引发的心跳呼吸骤停,都不是引用他们在“我的五个愿望”中填写的任何意愿的前提。因为他们的心跳呼吸停止,不仅不是发生在生命末期或不可逆转的昏迷等严重状态下,而且是刚好处在心肺复苏最容易成功的时机。任何一个合格的医务人员都会在第一时间准确无误地判断出这一点,并会毫不拖延地开始心肺复苏,会不惜一切抢救他的生命。所以,再说一遍,在合理情况下,任何人都不会因为签署过“我的五个愿望”而痛失再次获得生命的机会。 

现在您知道在讨论所有关于“我的五个愿望“的问题之前弄清楚一些概念,比如“生命末期”、比如“不可逆转的昏迷”等等是很重要的事。尤其是您真的打算填写一份属于您自己的“我的五个愿望”的时候。而这些概念在“我的五个愿望”文本中都有通俗易懂的解释,您只要记得仔细阅读就行。 

喂食管和呼吸机 

家人患有慢性疾病,常常需要我们在临床治疗方面作出非常困难的决定。例如阿尔茨海默病、帕金森病、肌萎缩性侧索硬化症,进行性肌营养不良或中风后的患者,最终都要面临以下两种最常见的决策: 

一、当他们不能咀嚼和吞咽时是否使用喂食管。 

二、当他们不能自主呼吸时是否使用呼吸机。 

一些最终侵犯到神经系统的疾病,随着病情进展,患者咽喉部肌肉都会逐渐丧失功能。这会引起吞咽困难、窒息、呛咳、失声或呼吸困难。病人会因此吃得越来越少,最终不能摄入足够营养。呛咳还导致另一种危险,就是食物会被“咳”进气管,然后被吸入到肺里。这种由食物咳呛或胃内容物反流引起的肺部感染被称为吸入性肺炎,通常需要住院并接受抗生素治疗。住院时,患者可能要通过喂食管接受流质食物。如果吞咽困难持续存在,医生会与家属商议使用需要手术放入的、经腹部插入胃内的管子。将病人需要的全部或大部分食物“日以继夜”地通过这根管子喂给患者。这种操作可以用注射器完成,也可以使用专用机器定时供给。 

不管患者有没有使用喂食管,练习吞咽技巧、降低误吸都很重要。这使得有些患者即使需要通过喂食管接受基本营养,但也可享受进食少量食物的快乐。在多数情况下,喂食管可以帮助预防吸入性肺炎并延长生命。在类似肌萎缩性侧索硬化症等疾病中,喂食管是作为常规治疗的。因为在疾病晚期,吞咽功能可能受到很大影响。 

但是,即使使用了喂食管,也不能完全避免发生吸入性肺炎。还有,当喂食管成为维系生命的唯一途径,如在阿尔茨海默病晚期,或不可逆转的昏迷以及植物状态的时候,是否使用喂食管就成了一个关乎生命质量问题,很多人不愿意这样了无生趣地“活着”。对于阿尔茨海默病晚期患者,使用喂食管是否真的能够延长患者生命,也还存在争论。 

如果选择不使用喂食管,表明患者和家属已经共同作出决定,当患者处于疾病末期,他们甘愿接受死亡的自然来临。这种决定并不意味着要“把患者饿死”。医生会采取一些措施使患者感到舒适,也并不排除许多患者甚至可以在吞咽功能完全丧失之前,通过功能训练,尽可能地享用食物。 

对于一些由于其他原因不能使用喂食管的病人,理论上还可以通过静脉输液或人工静脉营养提供所需的能量和水。但对于疾病末期选择不使用喂食管的病人,医生一般不再会建议使用这些方法。 

如果患者在疾病末期完全不能进食,也不使用喂食管和其他人工营养,接下来会发生什么事情?一般情况是,在一至两周的时间里,患者的身体先是慢慢消瘦,然后整个机体会发生因脱水而导致的死亡。 

脱水死亡在过去被认为是一种痛苦的死亡。但是现在我们认识到缓慢地脱水并不痛苦,反而可以减轻患者弥留时的不适感觉,使患者的死亡过程更自然平和。 

与放弃使用心肺复苏和人工呼吸机相比较,对于处在生命末期的病人,应不应该选择不使用喂食管,在临床医生中的争论更多一些。 

肺炎被戏称为“老年人的朋友”,因为许多慢性疾病患者最终都死于肺炎。由于现代医疗技术可以预防和治疗肺炎,这种情况已得到了很大改观。 

肺炎是肺的感染性疾病,一旦发生可以引起患者的呼吸困难,发热、咳嗽、胸疼、谵妄和休克。肺炎一般分两种——细菌性肺炎和病毒性肺炎。抗生素可以治疗细菌性肺炎,而不能治疗病毒性肺炎。由吞咽困难引起的吸入性肺炎一般是细菌性肺炎。 

严重中风及其后遗症、阿尔茨海默病、帕金森综合征等患者在疾病末期如果发生肺炎,即使采取积极治疗措施预后也可能非常不好。最后可能唯一缓解呼吸困难保证血氧浓度的办法是使用呼吸机。 

呼吸机是一种帮助患者呼吸的机器。使用呼吸机需要经患者的咽喉插入一根导管或者需要进行气管切开术(在咽喉部位造口 )。患者接上呼吸机后,一般事先不知道是短期使用还是长期使用。治疗肺炎时,通常只需短期使用呼吸机,然后患者可以“脱机”,并恢复自主呼吸。但是,有些患者十分虚弱或者病情不断加重,以至于再也不能恢复自主呼吸。那时,患者就面临着在有生之年只能靠呼吸机维持生命的可能。许多临床工作者发现,即使是那些没有与其他人商议过有关生命末期决策问题的患者,也会在临床上处处“表露”出不想依靠机器维持生存的愿望。 

当某人不能恢复自主呼吸时,家属将不得不作出决定是否继续使用呼吸机。作出停止使用呼吸机的决定是比较困难的,而且这样做您会觉得好像选择了“杀害”患者。但是,正如使用喂食管一样,使用呼吸机也是一个有关生存质量的问题。对某些人来讲,在这种情况下维持生命是不可接受的。有一种办法可以使患者和家属在作出这一决策时不那么困难,那就是在一开始就选择不使用呼吸机治疗。患者可以通过签署类似“我的五个愿望”这样的生前预嘱,事先与医生和家人商议,使他们充分了解自己这一愿望。 

即使已经作好充分计划,患者及其家人也常常必须在紧急情况下作出决策。延长生命的决策是一种自然的,甚至是本能的反应。但是,生存质量也是应该考虑的重要问题。每种疾病的进程各不相同,了解有关家人和自己所患疾病的情况可以帮助您作出决策。只有当您了解了尽可能多的可供选择的治疗方案和可能产生的后果时,才可能作出符合本人愿望和价值观的决策。 

所以,当一个人被诊断为患有慢性退行性疾病时,患者及其家人应该在疾病的早期阶段即讨论这些决策问题,因为此时患者还可以让家人了解自己对这些决策的愿望,而在紧急情况下,迫于各种压力,很难作出正确稳妥的决定。 

如果患者已经开始出现吞咽困难和呛咳,表明该是家属和患者与医生一起商讨“可能出现的状况”的时候了。向志愿人员和社区工作者进行咨询也会有所帮助。请记住,您即使郑重其事在生前预嘱中表达了愿望,但如果需要的话,所有内容和决策都是可以更改的。因为情况会不断变化,我们的心情和想法也会变化,只有当事情发生,我们可能才知道自己真正要什么。 

至于在这种时候专业人员和您的医生应该提供什么帮助,建议您看看对复兴医院院长、危重症治疗专家席修明医生的访谈文章《 是否放弃抢救应由专业医师主导 》( 见附件,原载于 《 中国医学论坛报 》 2010年2月14日第七版 ) 

网友评分:

0人参与  0条评论(查看)  

网友评论
点击刷新验证码

所有评论仅代表网友意见    匿名评论      已输入字数: 0

相关文章